PERMOHONAN PENDAFTARAN PERMIT KERJA
DAFTAR PERMIT KERJA MEMASUKI RUANG TERKURUNG
SENARAI SEMAK POTENSI BAHAYA
BILANGAN PENERANGAN YA TIDAK
1 UDARA MERBAHAYA
2 LIMPAHAN BAHAN KIMIA
3 BAHAYA MEKANIKAL
4 BAHAYA BIOLOGIKAL
5 BAHAYA ELEKTRIKAL
6 LAIN-LAIN (JIKA ADA) SILA NYATAKAN PADA BAHAGIAN CATATAN DI BAWAH


SENARAI SEMAK KEPERLUAN KAWALAN BAHAYA
BILANGAN PENERANGAN YA TIDAK
1 SEKATAN KEMASUKAN
2 PENGUDARAAN MENGGUNAKAN AIR BLOWER
3 PERMIT KERJA SUHU TINGGI / HOT WORK (SEKIRANYA MELAKUKAN KERJA PANAS)
4 PERALATAN TELAH DINYAHKUASA
5 AKTIVITI / PERALATAN TELAH DIASINGKAN
6 PERALATAN BANTUAN KECEMASAN (TRIPOD / HERNESS)
7 KAWALAN KESELAMATAN KAWASAN (POS / TANDA)
8 PELEPASAN CECAIR / UDARA (PURGE-FLUSH / VENT)
9 OKSIGEN PERSENDIRIAN / PEMANTAUAN GAS
10 LAIN-LAIN (JIKA ADA) SILA NYATAKAN PADA BAHAGIAN CATATAN DI BAWAH


PERALATAN PERLINDUNGAN PERIBADI - PPE
BILANGAN PENERANGAN YA TIDAK
1 TOPI KESELAMATAN
2 RESPIRATOR
3 SARUNG TANGAN
4 ALAT PERLINDUNGAN MUKA
5 PAKAIAN KESELAMATAN
6 KASUT KESELAMATAN
7 PERALATAN PERNAFASAN
8 LAIN-LAIN (JIKA ADA) SILA NYATAKAN PADA BAHAGIAN CATATAN DI BAWAH


UJIAN PEMANTAUAN UDARA
ISIKAN MAKLUMAT BERIKUT
BILANGAN KETERANGAN HASIL UJIAN
1 PARAS OKSIGEN
2 PARAS KARBON MONOKSIDA
3 PARAS GAS MUDAH TERBAKAR
4 PARAS GAS SPESIFIK LAIN
KAEDAH KOMUNIKASI
BILANGAN PENERANGAN YA TIDAK
1 SUARA
2 WALKIE - TALKIE
3 TALI / LIFE ROPE
4 LAIN-LAIN (JIKA ADA) SILA NYATAKAN PADA BAHAGIAN CATATAN DI BAWAH


DIPERIKSA OLEH PENYELIA KONTRAKTOR / KONTRAKTOR UTAMA
Sebarang perubahan / perlanggaran dalam keperluan dan syarat-syarat di atas akan menyebabkan permit TERBATAL dengan serta-merta.